医疗保障基金作为社会保险之一，是居民的“看病钱”“救命钱”，关乎每个人民群众的切身利益。近年以来，执法机关不断加强对医保骗保行为的防范与打击。2024年9月23日，国家医保局发文称派出飞行检查组进驻江苏无锡虹桥医院开展专项飞行检查。公开资料显示，江苏无锡虹桥医院的大股东为上海美迪亚医院投资集团有限公司。该投资公司在全国投资成立了9家民营医院，分布于深圳及江浙沪各地，其中各家医院均曾多次被行政处罚。据悉无锡虹桥医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施，该民营医院现已停业[1]。

随着“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》），司法机关与执法机关将进一步贯彻宽严相济的刑事政策，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益。本文将结合《指导意见》的相关规定，首先从司法认定的角度解析打击医保骗保行为的刑事政策态度，进而为医疗机构、医药企业等提示法律风险。

所谓医保骗保，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的行为。实践中，由于医疗保障基金的获取依赖于医疗服务协议，对该协议的定性将影响医保骗保行为的定罪量刑。进言之，如果认为医疗服务协议属于平等主体之间的民事合同，那么医保骗保行为即发生在市场经济中，应当成立合同诈骗罪；反之，如果认为该协议的性质属于行政合同，也即医疗保障基金发放过程中涉及的主体双方是管理与被管理的关系，那么该行为只能成立诈骗罪。

（一）入罪门槛和量刑幅度的区别

根据最高检、公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（二）》第69条之规定，合同诈骗罪的入罪门槛为2万元。而根据“两高”《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第1条，诈骗罪的入罪门槛为3千元。可见，从入罪的角度诈骗罪的门槛更低。

在对于量刑影响较大的金额标准上，两个罪名也有区别。诈骗公私财物价值三千元至一万元以上，为数额较大，处三年以下有期徒刑；三万元至十万元以上即跳档到数额巨大，可能处三年以上十年以下有期徒刑；五十万元以上为数额特别巨大，可能处十年以上有期徒刑。在合同诈骗中，合同诈骗数额在2万元以上不满20万元的，属于数额较大；合同诈骗数额在20万元以上不满100 万元的，属于数额巨大，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。合同诈骗数额在 100 万元以上的，属于数额特别巨大，可能处十年以上有期徒刑。

（二）单位犯罪的风险

根据《刑法》第224条，合同诈骗罪的犯罪主体包括单位，如成立单位犯罪则应当承担刑事责任的自然人只包括直接负责的主管人员和其他直接责任人员。而诈骗罪的犯罪主体不包括单位，如成立单位犯罪，根据全国人民代表大会常务委员会《关于<中华人民共和国刑法>第三十条的解释》（以下简称为《第三十条解释》），则对组织、策划、实施该危害社会行为的人均应依法追究刑事责任。可见，在可能构成单位犯罪的情形中，诈骗罪的自然人责任主体范围更宽泛。

从司法实践的案例来看，司法机关对于医疗服务协议的定性为行政合同。在最高检发布的诈骗犯罪典型案例“杨某某、黎某等3人诈骗医保基金案”[2]中，被告人在召开全院大会时，向全院医务人员暗示通过医生虚开处方、虚增住院天数等方式骗取医疗保险基金。随后，医院上下纷纷配合，以上述方式骗取医疗保险基金共计176万余元。司法机关结合医疗服务协议的约定内容，认定该类协议属于社会保障经办机构与医疗机构在基本医疗保险基金统筹、管理和支付过程中依法签订的行政合同。因此，被告人构成诈骗罪而非合同诈骗罪。

《指导意见》同样采取这一观点，一方面明确界定医疗保障基金的外延以明确医保骗保的行为对象是社会保险而非商业保险，因此订立合同时并非处于市场经济领域，获取保险的当事人双方也并非平等主体，因此不能成立合同诈骗罪。另一方面《指导意见》明确列举了多种医保骗保方式，并且直接规定按照刑法第266条之规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。由于同等涉案数额下诈骗罪较合同诈骗罪更重，因此可以认为《指导意见》明确排除了合同诈骗罪的适用空间。

医保骗保行为往往涉及多方面的主体，包括定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等。《指导意见》强调，应当明确相关人员的行为方式从而准确认定医保骗保犯罪行为的定罪量刑问题。

（—）关于定点医药机构医保骗保行为的犯罪认定

我国《刑法》对诈骗罪只规定了一般自然人主体，因此根据《刑法》第30条之规定，诈骗罪不在单位负刑事责任的范围里。但实践中时常出现医疗机构或药品经营单位等有组织地实施医保骗保的行为，且违法所得最终归单位集体所有的情形，似乎又符合单位犯罪的特征。因此，对于定点医疗机构等单位实施的医保骗保犯罪应当如何认定以及违法所得能否追缴等问题亟待明确。

全国人大常委会《关于<中华人民共和国刑法>第三十条的解释》以立法解释的形式对此作出了规定：公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。

司法实践对单位实施医保骗保行为的定罪路径贯彻了立法解释的精神。例如在“最高法”发布的依法惩处医保骗保犯罪典型案例“金叶、张川、高峰、陶玉铨、顾翠霞诈骗案”中，被告人经营、管理的医疗机构因经济效益较差而通过开具“大小处方”的方式虚增药品金额，从而套取药品差额。上述违法所得被医院占有后部分用于填补就诊病人的住院费用，部分用于发放员工工资。本案中的危害行为由单位意志决定并作出，违法所得也归单位所有，因而属于单位犯诈骗罪。最终，司法机关追究了组织、策划、实施医保骗保行为的五被告人的刑事责任，认定其构成诈骗罪。[3]

《指导意见》再次重申了立法解释与司法实践的立场，其第5条明确规定，定点医药机构（包括医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照诈骗罪定罪处罚，同时构成其他犯罪的，按照处罚较重的规定定罪处罚。该规定与“全人常”《第三十条解释》的立法精神一致，通过由组织、策划、实施人员直接承担刑事责任的方式解决了单位犯诈骗罪应当如何适用刑罚的问题。

关于定点医药机构医保骗保的行为模式，《指导意见》结合相关前置性法规，细化了7项具体行为和1项兜底规定。详述如下：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。例如指以减免医疗保障费用、虚假宣传、免费体检或者赠送礼品、服务等方式吸引患者就医、购药的行为。（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。例如在“两高”公布的医保骗保犯罪典型案例“刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案”中，行为人伪造、变造、涂改药方、就诊单、住院证明等医学文书、医学证明，有组织地骗取医保基金1亿余元，司法机关依法以诈骗罪追究其刑事责任。[4]（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。例如在“最高法”公布的人民法院依法惩处医保骗保犯罪典型案例“靳利娟、罗安君等诈骗案”中，行为人通过单位职工收集大量医保卡进行挂号，再由担任全科医生的被告人开具虚假处方单，进而虚假缴费骗取医保报销款。司法机关依法以诈骗罪追究其刑事责任。[iii]（4）分解住院、挂床住院。所谓分解住院，是指医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并短时间内因同一种疾病或者相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为二次及以上住院诊疗过程的行为。而所谓挂床住院，是指参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗。（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费。所谓重复收费，是指医疗提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为。所谓超标准收费，是指医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于省区市相关部门规定的价格收费。而所谓分解项目收费，是指医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准收费的行为。（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。例如不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或者将低标准收费项目套入高标准收费项目结算等。（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。也即兜底条款。

（二）关于一般主体医保骗保犯罪的认定

对于参保人、非参保人、包括定点医药机构的工作人员等，《指导意见》第6条明确规定，行为人以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，依照诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。同时，《指导意见》第6条第2款细化了5种常见骗保手段并设置了1项兜底规定：（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料。（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。（4）重复享受医疗保障待遇。（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。值得注意的是，实践中常见的参保人正常通过医保购买的药品自用，确实未用完而零散少量出售给他人的，一般不应以诈骗论处。（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

此外，《指导意见》强调应当按照宽严相济的刑事政策要求，区分医保骗保行为中各行为人在犯罪中的地位、作用以及具体行为等。一方面对于涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员和患者可以从宽处罚，其中犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚，情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。另一方面对于幕后组织者、职业骗保人等应当重点打击，即使具有退赔退赃、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。

（三）关于特殊主体医保骗保犯罪的认定

《指导意见》第5条第3款和第7条对具有国家工作人员身份的特殊主体，利用职务便利实施的骗取医疗保障基金的行为进行明确规定。定点医药机构的国家工作人员、医疗保障行政部门及经办机构工作人员，均属于刑法第92条规定的“其他依照法律从事公务的人员”，应当以国家工作人员论。因此，其利用职务便利实施的骗取医疗保障基金支出的行为，依法应当以贪污罪定罪处罚。

医保骗保行为所涉及之犯罪均为故意犯罪，那么司法机关欲认定行为人具有故意，则需要证明行为人在主观上具有明知的要素。由于目前的司法技术尚且无法探明行为人的主观想法，因此对于其是否明知自己的行为会导致危害社会的结果，只能通过其他间接事实来推断。这种以间接事实来推断行为人明知与否的方式，被称为推定。

间接事实与构成要件要素间的高度盖然性关系，是司法推定得以成立的前提。简言之，因为当行为人具备某一事实时，他就极有可能对自己的行为会危害社会这一情况具有明知，所以该事实被用以推定行为人具备主观明知要素，只要司法机关证明行为人具备该事实，就视为证明行为人具备主观明知要素。推定的模式有其合理性，尤其在证明主观要素方面为刑事法学理论和实践广为使用。《指导意见》第9条第3款同样规定了6种在医保骗保犯罪中可以推定行为人主观明知要素的事实：（1）药品价格明显异于市场价格的；（2）行为人曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；（6）其他足以认定行为人主观明知的情形。

然而，推定的原理决定了其最多只能表征事实与明知要素间的高度盖然性，所谓的推定模式毕竟只是间接认定。这意味着，所有的司法推定都应当允许被推翻。为此，《指导意见》第9条第3款在规定推定明知6种情形的同时，也强调了行为人能说明药品合法来源或作出合理解释的除外，从而确保不枉不纵，在依法严格惩处犯罪的同时，严格审慎把握入罪标准。换言之，即使行为人具备了司法机关用以推动明知要素的情形，但是如果有证据能够证明其不具备明知要素的，尚且存在排除司法推定的空间。

但是在认定共同犯罪中的各参与人的主观要件时，应当秉持客观审慎原则，尤其应该限制适用司法推定的模式。根据我国的刑法理论，共同犯罪要求各参与人具有共同故意，也即各参与人的行为都指向同一犯罪，彼此联系、相互配合，成为一个有机的犯罪整体。然而，各参与人的分工毕竟不同，对于实际实施危害行为的参与人来说，用客观的间接事实推定其具有主观明知要素并无疑问，但是对于其他起辅助作用的帮助犯而言，不应仅仅因为其参与到共同犯罪中，就推定对于其他参与人的危害行为都具有明知要素。简言之，为医保骗保实行犯提供帮助的从犯，并不当然地具有成立诈骗罪所必须具备的犯罪故意、非法占有目的等主观要素，而是应当结合从犯的具体行为来综合判断其是否存在相应的主观要素，从而保证罪刑法定以及刑法的谦抑性，避免打击面过大[6]。